Accueil  -----               Recrutement  
 DEVIS EN LIGNE   Devis moto par mail    
  Devis moto par mail 21/11/2008  
 
 

Date de naissance:
Date de permis moto:
Date de permis auto:
Sexe:
Si retrait, durée du retrait:
Période du retrait:
Qui est le propriétaire de la moto ?
La moto à assurer :
Date d'achat:
1ere mise en circulation:
Code postal et ville: Ville
Marque:
Cylindrée ?
Type carte grise:
Gamme (GSXR, DR..) :
Mode d'achat ?
Moto gravée ? OUI NON
Lieu de garage ?
Quel est votre bonus (ou malus) MOTO?
Quel est votre bonus (ou malus) AUTO ?
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?
Durée d'assurance précédente ?
Date de survenance Part de responsabilité Nature du sinistre Responsable
Autres précisions/remarques qui n'auraient pas fait l'objet d'une question et que vous estimez utile de nous signaler:
FORMULE A (Le tiers)
FORMULE B ( Tiers + Vol/incendie + Bris de glaces)
FORMULE C (Tous risques)
Fractionnement du paiement :
Date souhaitée pour le début des garanties:

Nom, Prénom
Adresse postale
e-mail
fax
Conformément à la Loi informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de toutes informations vous concernant en vous adressant à NET ASSURANCES. Les informations demandées sont nécessaires à l'établissement du devis et destinées à nos services internes. Elles sont envoyées en clair sur le net (informations non cryptées).
 
Des renseignements : info@netassurances.com     Forum des assurés GRATUIT Forum des assurés
© 1996-2007 Net Assurances
 
 
assurance auto,assurance voiture, assurance moto, assurance scooter, assurance camping car, assurance loyers impayés, assurance expatriés